お問い合わせ(診療)


ご案内メールの請求


【ご注意】

パソコンのアドレスからお送りいただいたほうが、弊院からのメールが確実に届きます。

docomo  ezweb softbank

以上のスマホのアドレスからお送りになり、弊院からの返信が届かない場合は、お使いのスマホが、パソコンから送ったメールが届く設定になっていることを、必ずお確かめください。

携帯電話会社かショップにご相談いただくと、設定は簡単に変えられます。

 


メモ: * は入力必須項目です


以下をペーストし、空欄に必要事項を加筆したうえで、メールをお送りいただいても結構です。

 

①お名前(保護者、またはご家族)⇒

②お名前(受験生ご本人)⇒

③年齢と学年 ⇒

④ご請求:

( )ご案内の請求:磁気刺激治療(受験うつ)早期合格コース

( )受診のお申し込み:磁気刺激治療(受験うつ)早期合格コース(お急ぎの場合のみ)

( )その他のカウンセリングのご案内

⑤ご自宅から近いのは、どちらですか?  東京    大阪

⑥メッセージ(空欄でも結構です)⇒

 

メールの送り先:info@akamon-clinic.com